Spørgeskema til ægdonorer Besvar venligst nedenstående spørgsmål ved afkrydsning. Korrekte svar har betydning for det par, der skal modtage dine æg. Alle helbredsoplysninger vil blive behandlet fortroligt. "*" indikerer påkrævede felter Fødselsdato* DD dash MM dash YYYY Fulde navn* Fornavn Adresse* Adresselinje By Postnr. Telefon* Email* Din stilling Højde* Vægt* Øjenfarve* Hårfarve* Har du nogensinde:Haft allergi (fx astma, høsnue, overfølsomhed for medicin)?* NEJ JA Haft hjerteproblemer?* NEJ JA Haft nyresygdom?* NEJ JA Haft sukkersyge?* NEJ JA Haft leverbetændelse?* NEJ JA Haft epilepsi (feberkramper) efter puberteten?* NEJ JA Haft alvorlige sygdomme?* NEJ JA Haft andre ualmindelige sygdomme?* NEJ JA Har du svaret ”ja” til et eller flere spørgsmål, må du meget gerne uddybe disse.Lider du af kroniske sygdomme (stofskiftesygdomme, sukkersyge, Psykiske lidelser?* NEJ JA Anvender du medicin?* NEJ JA Anvender du naturmedicin?* NEJ JA Hvis ja, hvilken medicin/naturmedicin?Lægen vil også spørge nærmere ind til disse svar ved samtalen.Hvilken etnisk baggrund har du?* Arvelige lidelser – genetik Har du eller nogen i din familie (børn, forældre, bedsteforældre eller søskende) lidt af en eller flere af nedennævnte tilstande: Er der arvelige sygdomme i din familie?* NEJ JA Er der kromosomsygdom i din familie, f.eks. mongolisme?* NEJ JA Er der personer med udviklingshæmning i din familie?* NEJ JA Er der neurologiske sygdomme eller muskelsygdomme i din familie? F.eks. demens, Alzheimer, epilepsi, muskelsvind?* NEJ JA Er der kræft i din familie?* NEJ JA Hvis ja, angiv alder for diagnose og type* Er der tilfælde af pludselig død i din familie (under 50 år).* NEJ JA Er der medfødt stofskiftesygdom i din familie* NEJ JA Er der nyresygdom i din familie?* NEJ JA Har du selv eller andre i din familie sukkersyge?* NEJ JA Hvis ja, beskriv nærmere* Har du selv en mave-tarm sygdom (f.eks. Morbus Crohn)?* NEJ JA Har du selv, eller har nogen i din familie Cystisk fibrose (arvelig lungesygdom)?* NEJ JA Er der svær syns- eller hørenedsættelse i din familie?* NEJ JA Er der skeletsygdomme i din familie, f.eks. dværgvækst eller misdannelser i ansigtsknogler?* NEJ JA Har du selv – eller har du fået et barn med medfødte misdannelser, bl.a. læbe-gane-spalte, klumpfod, rygmarvsbrok, medfødt hjertefejl eller andet?* NEJ JA Har du selv en psykiatrisk diagnose, f.eks. skizofreni eller maniodepressiv sygdom?* NEJ JA Er der psykiatriske sygdomme i din nærmeste familie?* NEJ JA Har du svaret ”ja” til et eller flere spørgsmål, må du meget gerne uddybe disse.Lægen vil også spørge nærmere ind til disse svar ved samtalen.Tidligere graviditeterHar du født før?* NEJ JA Hvornår?* I hvilken svangerskabsuge?* Har du født normalt?* NEJ JA Eller ved kejsersnit?* NEJ JA Har du været tvillingegravid?* NEJ JA Har du aborteret ufrivilligt?* NEJ JA Årstal* I hvilken svangerskabsuge?* Bor dine børn hos dig?* NEJ JA Har du valgt at få en abort?* NEJ JA Hvis ja, hvilket år?* Fik du en udskrabning eller en medicinsk abort?* Har du haft en graviditet uden for livmoderen?* NEJ JA Hvis ja, hvilket år?* Oplysninger om menstruationsforhold, underlivssygdomme og samlivAlder ved første menstruation* Er din menstruation regelmæssig?* NEJ JA Hvor mange dage varer blødningen cirka (antal dage)?* Hvor mange dage er der fra start af en menstruation til den næste begynder (antal dage)?* Har du inden for de sidste 6 måneder:Haft længerevarende feberperioder?* NEJ JA Haft utilsigtet vægttab?* NEJ JA Været gravid?* NEJ JA Været uden for Europa?* NEJ JA Fået blodtransfusion?* NEJ JA Fået lavet huller i ørerne eller andetsteds (piercing)?* NEJ JA Fået lavet huller i ørerne eller andetsteds (piercing) Dato?* Fået lavet en tatovering?* NEJ JA Fået lavet en tatovering Dato?* Fået udført akupunktur af ikke-autoriseret sundhedsperson?* NEJ JA Fået udført akupunktur af ikke-autoriseret sundhedsperson Dato?* Har du svaret ”ja” til et eller flere spørgsmål må du meget gerne uddybe disse.Lægen vil også spørge nærmere ind til disse svar ved samtalen.Har du inden for de sidste 12 måneder:Haft ubeskyttet samleje med anden end fast partner* NEJ JA Andre oplysningerEr du født eller opvokset i et område, hvor der er malaria?* NEJ JA Kan du have været udsat for smitte med HIV?* NEJ JA Føler du dig fuldstændig rask?* NEJ JA Har du tidligere doneret æg på andre klinikker?* NEJ JA Hvis ja, antal gange:* Har du været i kontakt med andre klinikker mhp. at donere æg?* NEJ JA Må egen læge kontaktes ved tvivlsspørgsmål?* NEJ JA LivsstilRyger du?* NEJ JA Hvis ja, antal per dag:* Hvor mange genstande drikker du i løbet af en uge? :* Dyrker du motion?* NEJ JA Hvis ja, hvilken/hvilke?: Antal timer per uge:
